• Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues
Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses
activités sur l'ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes
interactives, stands d'expositions, films et supports numériques, etc. Fiche de renseignements administratifs. ) et ceux de ses partenaires institutionnels. La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période
comprise entre mars 2014 et mars 2020.
Fiche De Renseignement Administratif Le
Autorisation du représentant légal
Renseignements divers:
Adresse:
Renseignements relatifs au responsable légal
Assurance responsabilité civile:
Numéro:
3) Indiquez ci-après
République Française
VILLE DE TOULON
Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS 71407 - 83056 TOULON Cedex - 04 94 36 30 00
AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION
• Renseignements relatifs à l'enfant
Date et lieu de naissance:
• Renseignements relatifs aux responsables légaux
Je soussigné (père de l'enfant):! autorise*
Tél. Courriel.! n'autorise pas
Je soussignée (mère de l'enfant):
Tél.! Fiche de renseignement administratif le. autorise*
Je soussigné (tuteur légal de l'enfant):! autorise*
Tél.! n'autorise pas
Courriel. *Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées
de la jeunesse
par la direction
où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités
auxquelles j'ai souscrit. Il va de soi qu'aucune photo (et sa légende), qu'aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter
préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma
convenance.
Médecin traitant ……………………………. PATIENT
ASSURE
Nom:
Prénom:
Nom de Jeune Fille:
Date de Naissance:
Lieu de Naissance:
N° de Sécurité Sociale:
Adresse domicile:
Nom et adresse du centre de Sécurité
Sociale ou autre mode de prise en charge:
Téléphone:
Mail:
Personne à prévenir:
Lors de votre séjour en Ambulatoire, vous serez installé dans une chambre, merci de nous informer du type
de chambre souhaité. Fiche de renseignement - Université Côte d'Azur. Une chambre double
Une chambre particulière (selon indications médicales)
(Forfait hôtelier de 25 €)
(Forfait hôtelier de 70 €)
Joindre à cette fiche: une copie de votre Attestation de Sécurité Sociale indiquant l'ouverture de vos droits
ainsi qu'une copie d'une pièce d'identité. Pour les enfants mineurs, joindre: - la photocopie du livret de famille
- la photocopie des pièces d'identité du papa ET de la maman
Remarque: PAS DE PRISE EN CHARGE MUTUELLE, remboursement par votre complémentaire santé sur
présentation de facture acquittée. La clinique décline toute responsabilité en cas de vol.