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Concerne
Coordonnées du demandeur
Identification du demandeur
Patient Médecin Service social Autre
Situation médicale
Patient hospitalisé actuellement *
Oui Non
Antécédents psychiatriques et médicaux
Hospitalisation antérieures (où et quand? ) *
Rapport médical si possible
Quels sont les intervenants déjà en charge de ce patient en ambulatoire? *
Y a-t-il un risque suicidaire élevé? *
Oui Non Difficile à définir
Avez-vous des allergies alimentaires? *
Avez-vous un régime particulier? Clinique sans souci adresse mon. *
Y a-t-il un problème de mobilité (escalier... )? *
Projet de relais au-delà de l"hospitalisation? *
Oui Non